Fazendo o pagamento por pacotes funcionar

 



Confira o texto escrito pela Dra. Tania Grillo a partir do artigo ‘Making Bundled Payments Work: Leveraging the CMS DRG Experience’, recentemente publicado no NEJM.

 

 

Fazendo o pagamento por bundles funcionar: aproveitando a experiência do DRG do CMS

 

Por Tania Grillo (*)

Escrito a partir do artigo "Making Bundled Payments Work: Leveraging the CMS DRG Experience", de autoria de Denis A. Cortese, MD, Natalie Landman, PhD & Robert K. Smoldt, MBA, publicado em maio de 2018 no The New England Journal of Medicine (NEJM Catalyst). Clique aqui para acessar o texto original.

 

 

No segmento de saúde, bundle pode ser traduzido como um conjunto de práticas baseadas em evidências que, quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhoram os resultados para os pacientes. No contexto das modalidades remuneratórias, o pagamento por bundles (bundled payments) é o pagamento por pacotes para episódios de internação, incluindo ou não, o período que antecede a internação, o pós-alta e os honorários médicos e de outros profissionais. Existem diferentes modelos de pagamento por bundle de acordo com as inclusões/exclusões, cada um com vantagens e desvantagens que devem ser ponderadas no contexto de sua aplicação. Para conhecer melhor os quatro modelos de pagamento por bundles definidos pelo governo estadunidense, acesse aqui.

 

No artigo publicado agora em maio pelo NEJM/Catalyst, Cortese, Landman e Smoldt tratam da modalidade de bundle mais abrangente, aquela que envolve preço único de referência para todos os serviços de saúde prestados a um paciente durante um episódio de cuidados que se estende antes, durante e depois da hospitalização. Os episódios de cuidados são definidos pelo DRG.

 

Making bundled payments work: leveraging the CMS DRG experience

Denis A. Cortese, Natalie Landman e Robert K. Smoldt

Programa de Política e Entrega de Assistência à Saúde

Clínica Mayo, Universidade do Estado do Arizona

 

Tanto o setor público de saúde nos Estados Unidos (Centros de Serviços Medicare e Medicaid - CMS) quanto as seguradoras privadas estão se movendo em direção a pagamentos por bundles para episódios de atendimento. Acreditamos que o setor de assistência médica tem a oportunidade de tornar esse movimento muito mais eficaz e útil, com base em mais de 30 anos de experiência com a forma anterior de pagamento por bundle – os Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRGs), que criaram um sistema de pagamentos fixos para serviços de internação hospitalar associados a diagnósticos e a procedimentos específicos.

 

O CMS (então a Health Care Financing Administration) adotou o sistema DRG para o pagamento prospectivo de pacientes do Medicare em 1983 para reduzir os custos hospitalares, e os estados e os pagadores privados seguiram o exemplo, com variações para atender às suas necessidades. Os DRGs representaram uma mudança radical na forma como os episódios de cuidados de saúde eram pagos. O novo sistema incentivou os hospitais a se tornarem mais eficientes na coordenação de atendimento e controle de custos para pacientes internados (figura 1).

 

 


Figura 1 – Utilização hospitalar nos Estados Unidos antes e depois do DRG

 

 

Como os DRGs não se aplicam a serviços prestados fora do hospital, não estimulam a atenção integrada e coordenada dos cuidados em rede. Isoladamente, também não fornecem qualquer incentivo para evitar readmissões, mas o CMS vem controlando esta desvantagem ao reter pagamentos para determinadas readmissões que considera evitáveis.

 

O CMS e as seguradoras privadas estão agora experimentando uma forma mais abrangente de pagamentos por bundle, onde um único preço de referência é estabelecido para todos os serviços de saúde prestados a um paciente durante um episódio de internação, que se estende antes e depois da hospitalização, e que anteriormente era coberto apenas pelo DRG.

 

O principal objetivo desses pagamentos ampliados e inclusivos é criar estímulos para o fornecimento de atendimento integrado e coordenado de alto valor ao paciente, resultando em maior qualidade e menor custo. Esses modelos exigem trabalho em equipe e integração entre todos os prestadores, incluindo hospitais, serviços ambulatoriais e atenção domiciliar. Estes pagamentos agregados de longo prazo, e mais inclusivos, destinam-se também a eliminar as readmissões evitáveis durante o período abrangido pelo pacote.

 

O Centro de Inovação do CMS está atualmente com os seguintes projetos-pilotos:

• Pagamento por bundles para o programa de Iniciativa da Melhoria de Cuidados (Bundled Payment Care Improvement Initiative - BPCI), avaliando quatro diferentes modelos de pagamento por pacote para 48 condições de alto volume e/ou alto custo;

• Modelo de Cuidados Oncológicos (Oncology Care Model), para episódios de quimioterapia;

• Assistência Integral para Reposição Articular (Comprehensive Care for Joint Replacement - CJR), para próteses de quadril e de joelho.

 

Os aspectos positivos desses modelos de pagamento incluem:

• Foco nos episódios de cuidados que determinam a maioria dos gastos em saúde (os episódios incluídos no BPCI representam cerca de 70% dos custos do Medicare);

• Promoção de maior integração e coordenação dos serviços de cuidados pós-agudos e prevenção de readmissão hospitalar;

• A extensão da duração do episódio além do período de hospitalização (em 30, 60 ou 90 dias), que gera incentivos para melhorar a qualidade e reduzir custos, evitando as complicações evitáveis;

• Estabelecimento de requisitos para o monitoramento contínuo da qualidade garantindo que os prestadores prestem atendimento que não seja apenas eficiente, mas também eficaz a longo prazo.

 

 

As quatro lições do DRG

 

Contudo, compete ao CMS aproveitar o sucesso com o DRG na estruturação do reembolso desses pacotes (e de outros futuros). Especificamente, acreditamos que a agência deve considerar as seguintes etapas:

 

1. Definir uma taxa de pagamento de referência nacional prospectiva, baseada na realidade, e ajustá-la para fatores locais, como o casemix de pacientes e custo do negócio (discutimos mais sobre as taxas de pagamento na análise dos quatro quadrantes abaixo). O objetivo é permitir que os prestadores se concentrem em melhorar a qualidade e reduzir os custos, em vez de gerenciar a complexidade administrativa. Esta carga administrativa indevida pode ser aliviada se um preço único de referência for estabelecido com base nos custos totais reais incorridos pelos prestadores com a mais alta qualidade e o menor custo. Atualmente, todos, exceto um dos quatro modelos em teste pelo BPCI, exigem que o Medicare continue efetuando os pagamentos por fee-for-service (com toda a burocracia exigida), com ajustes feitos posteriormente de acordo com o preço-alvo específico de cada prestador, determinado pelo CMS.

 

2. Atualizar as referências de preço anualmente, em vez de trimestralmente. Ao contrário das taxas base do DRG, que são atualizadas anualmente, os preços dos episódios do BPCI até o momento têm sido atualizados trimestralmente com base na média real da mudança nacional dos gastos do Medicare com os 48 pacotes. Essa incerteza contínua sobre os preços-alvo (e, portanto, a economia potencial para os prestadores) tem se mostrado um desafio para os prestadores que estão fazendo investimentos para melhorar o valor do atendimento ao paciente. Apoiamos o uso de benchmarks anuais para todos os pacotes, como é o caso dos pacotes da CJR e que também está sendo proposto para o recém-anunciado programa BPCI Avançado (sujeito a um possível ajuste semestral durante o processo de reconciliação). Para quem quiser conhecer mais sobre o BPCI Avançado, acessar aqui.

 

3. Premiar um nível absoluto de desempenho, em vez do grau de melhoria. Os pagamentos de DRG são fixos, de modo que a margem de ganho com o DRG depende do nível de eficiência do hospital (e, cada vez mais, também da qualidade do atendimento prestado). Em contraste, nos modelos atuais dos bundles Medicare, são definidos preços-alvo separados para cada hospital e incluem um desconto para todos os prestadores participantes, independentemente do valor que eles entregam. Além disso, a estrutura de economia compartilhada da maioria dos bundles, em que os preços-alvo são derivados do gasto histórico do hospital ou de uma combinação de gastos hospitalares e específicos da região, continua a favorecer instalações e regiões de alto custo, penalizando prestadores já eficientes. Como mostrado na Figura 2, sob os atuais arranjos de reembolso, o prestador que entrega alto valor assistencial (Centro Médico 1) terá significativamente menos vantagens ao melhorar o valor do atendimento ao paciente no bundle do que um prestador que entrega baixo valor (Centro Médico 2). Talvez, a pergunta mais importante seja: por que queremos pagar um prestador de alto custo e baixo valor mais do que aquele de baixo custo e alto valor?

 

4. Tornar obrigatória a participação do prestador nos bundles, em vez de voluntária, para acabar com a mentalidade de “programa piloto”. Os DRGsoram eficazes porque eram obrigatórios. Reconhecendo que os prestadores precisam de tempo para configurar a infraestrutura necessária para realizar bem os bundles, sugerimos que o CMS concentre os esforços iniciais em seus três a cinco procedimentos mais caros e suas três a cinco condições médicas mais caras e expanda essas condições 1 para o período de 2 anos.

 

 

Uma maneira mor de definir preços

 

Acreditamos que a análise de valor de quatro quadrantes, desenvolvida pelo Instituto Dartmouth e recentemente ampliada pela Fundação Commonwealth, pode ajudar o CMS a criar preços dos bundles baseados em custos reais, ao mesmo tempo em que estabelece os tipos corretos de incentivos para prestadores.

 

A Figura 2 mostra como essa análise funcionaria, usando o custo e a qualidade dos procedimentos de revascularização do miocárdio como exemplo. A análise permite que o CMS identifique prestadores que já entregam cuidados de alto valor (qualidade acima da média a um custo abaixo da média, no quadrante superior esquerdo). Usando esse grupo de prestadores como referência, o CMS poderia estabelecer um preço único de referência nacional para o bundle (por exemplo, com base no 80º percentil dos custos reais do grupo de alto valor). Ao fazer isso, o CMS evitaria a penalização de prestadores com alto valor (ou seja, alto índice de qualidade), ao mesmo tempo em que criaria um forte incentivo de mudança para aqueles que se encontrassem fora do quadrante de alto valor.

 

 


Figura 2 – Análise de quadrante e definição de preço para um único pacote de procedimento

 

 

Essa abordagem também traz maior potencial de redução de custos, uma vez que o incentivo (e o potencial) de melhoria seria particularmente forte para organizações de alto custo. Para garantir que as organizações com baixa qualidade não sejam recompensadas por serem simplesmente de baixo custo, propomos uma retenção de 5% do preço a ser pago para criar um incentivo adicional para melhorar a qualidade do atendimento ao paciente.

 

Para esse fim, todos receberiam inicialmente 95% do valor do pagamento base. Prestadores com resultados de qualidade acima da média receberiam um adicional de 5% (elevando o total para 100% do valor do pagamento base), enquanto aqueles com resultados abaixo da média o pagamento seria limitado a 95% do valor do pagamento base (linha pontilhada vermelha na Figura 2).

 

Como podemos ver, o potencial de melhoria no Centro Médico 2 (que está no quadrante inferior direito da Figura 2), sob nossa proposta de modelo, é muito maior do que em um modelo que recompensa a melhora no desempenho.

 

Dada sua influência e experiência, o CMS tem a oportunidade única de liderar o movimento do sistema de saúde em direção à assistência de alto valor. Aproveitando as lições aprendidas com a implementação do DRG, auxiliado pela análise de valor de quatro quadrantes, o CMS pode determinar para si mesmo e para os prestadores, sucesso real na implementação de novos modelos de pagamento.

 

 

 

 

 

 

(*) Tania Grillo é Médica, graduada pela Faculdade de Medicina da UFMG. É especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas (UFMG), em Saúde Ocupacional e em Controle de Infecção Hospitalar pela Faculdade de Medicina da UFMG. É Doutora em Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical por esta mesma faculdade. É Professora e coordenadora de cursos de pós-graduação na FELUMA/Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Além disso, é Sócia-diretora do IAG Saúde e Co-fundadora do DRG Brasil.

 

 

 

 

 

 

FONTE:

 

Cortese DA, Landman N, Smoldt RK. Making bundled payments work: leveraging the CMS DRG experience (2018). [publicação online]; May 10, 2018. NEJM Catalyst. [acesso em 16 mai 2018]. Disponível em <https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-cms-drg-experience/?utm_campaign=Connect%20Weekly&utm_source=hs_email&utm_medium=email&utm_content=62941270&_hsenc=p2ANqtz-8V1bscn9XFhLOVcf3JxUM8xEw4uFgjuZSqYael8Z24qTqAV3p8ZsnuDWTcvjw4spOjI5s5476wVIcqvKH1aTHX2ui231zEE8hw5ui7KefBdAOGdk0&_hsmi=62941270>