O que é o QUALIFICAÇÃO DE REDE



Contexto


As operadoras agora podem pagar de forma diferente para prestadores com qualidade diferente.

As operadoras de saúde suplementar entregam grande parte de seu produto por meio da sua rede prestadora de serviços de saúde. A qualidade assistencial e o custo desta assistência são os principais determinantes da sustentabilidade das operadoras.

A má qualidade assistencial – em especial a insegurança – determina elevado número de iatrogenias (complicações assistenciais) com graves consequências para o cliente (morte e sequelas) e elevação de custos de maneira desnecessária. A má qualidade e a insegurança assistencial são responsáveis por até 30% dos custos de uma conta hospitalar americana e custa 70 bilhões de dólares ano em outros serviços assistenciais. Um estudo brasileiro da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG confirmou estes achados (anexo 1).

A qualificação de rede com foco na segurança constitui-se numa responsabilidade da operadora frente a seus clientes, é uma determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e se apresenta como uma excepcional oportunidade de negócios.

Segundo a Resolução Normativa número 405 da ANS, que dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, todas as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a publicar, em seu material de divulgação da rede assistencial, a qualificação de cada um dos seus prestadores de serviços credenciados.

Ainda segundo a ANS, em sua Resolução Normativa nº 391, ao índice de reajuste definido pela Agência, que passa a variar de 85% a 105% do IPCA, será aplicado um Fator de Qualidade (descrito na Instrução Normativa nº 61). Para a composição do Fator de Qualidade serão considerados certificados de Acreditação e de Certificação dos serviços de saúde. Também poderão ser utilizados indicadores selecionados, bem como a participação e o desempenho em projetos e programas de indução da qualidade.

 

 

O Produto


Para o IAG Saúde, qualificar a rede de uma operadora significa avaliar os atributos de cada prestador, estabelecendo pontuações de acordo com uma metodologia criada especificamente para este fim. Mas nós vamos além. A partir da avaliação da rede, oferecemos soluções para melhorar a qualificação e o desempenho dos prestadores e, em última instância, possibilitar a entrega de uma assistência à saúde mais segura.

A experiência do IAG Saúde em estruturação de gestão de prestadores e operadoras para Acreditação possibilitou a construção de uma metodologia simples, adequada à realidade brasileira. A qualificação da rede de prestadores ocorre em duas etapas complementares, mas que podem ser implantadas de forma independente:

  1. Avaliar os níveis de segurança, conforto, complexidade e resolutividade da rede pela metodologia SCORE Rede
  2. Realizar o desenvolvimento e a melhoria da qualificação e do desempenho mensurado na rede