QUALIFICAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES - SIM



CONTEXTO

As operadoras de saúde suplementar entregam grande parte de seu produto por meio da sua rede prestadora de serviços de saúde. A qualidade assistencial e o custo desta assistência são os principais determinantes da sustentabilidade das operadoras.

A má qualidade assistencial – em especial a insegurança – determina elevado número de iatrogenias (complicações assistenciais) com graves consequências para o cliente (morte e sequelas) e elevação de custos de maneira desnecessária. A má qualidade e a insegurança assistencial são responsáveis por até 30% dos custos de uma conta hospitalar americana e custa 70 bilhões de dólares ano em outros serviços assistenciais. Um estudo brasileiro da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG confirmou estes achados (anexo 1).

A qualificação de rede com foco na segurança constitui-se numa responsabilidade da operadora frente a seus clientes, é uma determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e se apresenta como uma excepcional oportunidade de negócios.

Segundo a Resolução Normativa número 267 da ANS, que institui o Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, todas as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a publicar, em seu material de divulgação da rede assistencial, a qualificação de cada um dos seus prestadores de serviços credenciados.

 

 

O PRODUTO

Para o IAG Saúde, qualificar a rede de uma operadora significa avaliar os atributos de cada prestador, estabelecendo pontuações de acordo com uma metodologia criada especificamente para este fim. Mas nós vamos além. A partir da avaliação da rede, oferecemos soluções para melhorar a qualificação e o desempenho dos prestadores e, em última instância, possibilitar a entrega de uma assistência à saúde mais segura.

A experiência do IAG Saúde em estruturação de gestão de prestadores e operadoras para Acreditação possibilitou a construção de uma metodologia simples, adequada à realidade brasileira. A qualificação da rede de prestadores ocorre em duas etapas complementares, mas que podem ser implantadas de forma independente:

1. Avaliar os níveis de segurança, conforto, complexidade e resolutividade da rede pela metodologia SCORE Rede

2. Realizar o desenvolvimento e a melhoria da qualificação e do desempenho mensurado na rede

 



1. AVALIAÇÃO DA REDE

 

Metodologia SCORE Rede

 

O SCORE Rede é um sistema de avaliação e mensuração da qualidade da rede de prestadores, tendo como referência a segurança, o conforto, a complexidade e a resolutividade assistencial ofertados aos usuários. Amplamente testada em mais de 750 hospitais e outros prestadores da saúde suplementar, foi avaliada em estudo científico da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG (anexo 2) o que lhe confere a solidez da soma da experiência prática com a ciência.

A classificação da rede assistencial é realizada em 10 níveis de segurança, 3 níveis de conforto, 4 níveis de complexidade e 10 níveis de resolutividade.

 

As dimensões de avaliação são as seguintes:

 

1. Segurança

A segurança assistencial depende da infraestrutura disponível para assistência, da disponibilidade de profissionais em número adequado e da organização dos processos assistenciais e de suporte das organizações de saúde. A metodologia avalia a:

  1. Segurança de processos
  2. Segurança de infraestrutura;
  3. Segurança legal;
  4. Segurança pelo adequado dimensionamento de pessoas da assistência;
  5. Segurança e Qualidade pela certificação.

 

2. Conforto para o cliente

É requisito importante para o paciente e família o conforto no ambiente assistencial. A partir da avaliação do tipo de acabamento e outras facilidades é feita a classificação do nível de conforto.

 

3. Complexidade hospitalar

A capacidade de uma organização atender demandas assistenciais de pacientes complexos requer disponibilização de ativos tecnológicos e competências assistenciais específicas. A organização é avaliada e classificada quanto a estas capacitações.

 

4. Resolutividade assistencial pela disponibilização de serviços

A resolutividade se relaciona com o escopo de serviços assistenciais disponibilizados ao paciente. As organizações são avaliadas quanto ao escopo de serviços ofertados, e portanto, à sua capacidade de resolver a necessidade assistencial demandada.

 

 

 

Após a auditoria de campo para a realização do QUALIFICAÇÃO DE REDE é feito o diagnóstico em quatro etapas:

I) Relatório de auditoria, por prestador, com requisitos relacionados à segurança do paciente e atendimento à legislação.

II) Análise estatística da classificação dos prestadores nas quatro dimensões avaliadas, permitindo comparações entre prestadores.

III) Diagnóstico do nível de segurança, conforto, complexidade e resolutividade total da rede.

IV) Diagnóstico da capacidade instalada da rede.

 

 

2. DESENVOLVIMENTO DA REDE

A operadora pode induzir a melhoria de qualificação e desempenho da sua rede eliminando as consequências assistenciais e os desperdícios decorrentes da má qualidade e da insegurança assistencial. Assim, ela é capaz de transformar o cenário de sua rede mudando o modelo de gerenciamento da mesma.

Após realizar uma análise dos níveis de segurança, conforto, complexidade e resolutividade dos prestadores, o IAG Saúde elabora um projeto específico para aquela operadora, de acordo com o panorama da sua rede.

 

São várias as soluções que podem ser implantadas com o objetivo de desenvolver e melhorar a qualificação e o desempenho da rede:

 

1. Capacitação da rede para o desenvolvimento gerencial e assistencial

A capacitação de rede de prestadores é realizada em projetos individualizados para a realidade diagnosticada pelo SCORE Rede em cada prestador. Após o diagnóstico, os requisitos não atendidos pelo prestador se transformam em objetivos de reestruturação gerencial em um projeto detalhado de implantação. Por meio de capacitação por ensino a distância e presencial, o prestador será capaz de se qualificar.

 

2. Mudança do modelo remuneratório

O modelo de compra de serviços poderá ser modificado estabelecendo preços diferentes para níveis diferentes de qualidade mensurados na avaliação do SCORE Rede. Ou seja, os prestadores receberão remuneração diferenciada para níveis de 1 a 10 da classificação SCORE Rede.

 

3. Aplicação do DRG Brasil

Para se obter o melhor serviço assistencial é necessário que o prestador tenha condições operacionais mínimas (estrutura e processos), que são mensuradas pelo SCORE Rede. O DRG Brasil é a metodologia utilizada para verificar se a entrega da assistência foi de fato adequada tanto do ponto de vista econômico quanto assistencial. O DRG Brasil mensura o desempenho do prestador e complementa a avaliação de qualificação realizada pelo SCORE Rede.

Conheça o DRG Brasil: www.drgbrasil.com.br

 

 

SOFTWARE DE APOIO

O Software Integrado de Gestão da Qualidade - SigQuali facilita a implantação dos programas de relacionamento e qualificação da rede de prestadores.

 

  • Com ele a operadora poderá:

 

- Fazer a coleta dos indicadores do Qualiss em toda sua rede usando o Módulo Indicadores.

- Contemplar os indicadores do Qualiss, que estarão disponibilizados em painéis por prestador no Módulo Painéis de Indicadores.

- Possibilitar que seu prestador realize planos de ação e projetos de melhoria usando o Módulo Plano de Ações e Projetos.

- Enviar reclamação de clientes e da própria operadora, obter respostas e monitorar as ações realizadas nos prestadores usando o Módulo Não Conformidades.

- Enviar e receber documentos como contratos, normas e rotinas, com registro de recebimento e arquivamento eletrônico no Módulo Gerenciador de Documentos.

 

  • Vantagens do SigQuali:

 

- Foi desenvolvido para acesso via web, com isso a operadora pode ter acesso a todos os dados de todos os seus prestadores de dentro da própria operadora. E a disponibilização para toda a rede é fácil pois não exige instalação, somente fornecimento de login e senha.

- Fica instalado em datacenter externo da Amazon.com, o que reduz significativamente o custo de implantação, minimizando a necessidade de investimento em hardware, além de garantir o backup dos dados gerados.

- Permite fácil interface aumento com o sistema de tecnologia da informação da operadora e da rede.

- Permite comparação de desempenho dos prestadores que compõem a rede de atendimento.

- Fornece ao administrador da operadora um sistema de auditoria interna do software, com relatório de pendências de lançamento de indicadores do Qualiss, adesão ao tempo de respostas das reclamações de clientes e não conformidades, e registro do recebimento de documentos e comunicados.

 

Clique aqui para acessar o site próprio do SigQuali e saiba mais sobre o produto.